하반기 집중 기획조사 실시·포상금 최대 30억원
부당이득 5배 과징금 및 업무정지 등 처분 강화

[도시경제채널 = 김학영 기자] 보건복지부는 국민건강보험 재정을 보호하고 의료기관의 올바른 청구 문화 정착을 위해 요양급여비용의 거짓·부당청구에 대한 현지조사와 처분을 강화한다고 23일 밝혔다. 

보건복지부는 국민건강보험법 제97조에 따라 실시하는 요양기관의 거짓·부당청구 현지조사를 강화하고, 현재 매월 진행 중인 정기조사를 지속적으로 시행할 예정이다. 또 올해 하반기에는 조사 인력 확대를 통해 거짓·부당청구에 대한 집중 기획조사를 실시할 계획이다. 

거짓청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로, 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하고 있다. 주요 사례로는 입원일수 또는 내원일수 부풀리기, 비급여 진료 후 진료비 이중청구, 실제 실시하지 않은 치료나 투약에 대한 요양급여비용 및 약제비 청구 등이 있다. 

정부는 이러한 유형을 집중 분석해 조사 실효성을 높이고, 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당청구감지시스템을 구축할 예정이다. 

현지조사를 통해 거짓·부당청구가 확인되면 적발 금액은 부당이득금으로 환수되고, 최대 1년간 업무정지 처분이 내려진다. 업무정지가 어려운 경우에는 총 부당금액의 최대 5배까지 과징금 부과가 가능하다. 특히 거짓청구가 확인된 기관은 고발 조치와 함께 일정 기준 이상일 경우 국민에게 위법사항이 공개된다. 

아울러 단순 실수로 인한 잘못된 청구에 대해서는 자율점검을 통해 부당이득금만 환수하고 행정처분은 면제하는 방식으로 자진신고를 유도할 방침이다. 또 점검 이후 5년간 모니터링을 실시해 재발을 방지할 예정이다. 

신고포상금 제도도 강화됐다. 지난해 12월부터 거짓·부당청구를 신고한 국민 누구나 유형에 따른 차별을 없애고 최고 30억원까지 포상금을 지급한다.

권병기 건강보험정책국장은 “국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 불필요한 누수가 발생하지 않도록 실효적 조사와 처분을 통해 정상적인 청구문화를 정착시키겠다”며 “건전한 청구문화에 기여한 모범적 요양기관에는 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안도 적극 추진하겠다”라고 말했다.

[ⓒ 도시경제채널. 무단전재-재배포 금지]