[도시경제채널 = 김학영 기자] 보건복지부가 연간 외래진료 본인부담 90% 적용 기준을 기존 365회 초과에서 300회 초과로 낮추는 건강보험법 시행령 개정안을 입법예고했다. 건강보험 당기수지 흑자폭이 2년 새 급감한 가운데 과잉 의료이용을 제도적으로 차단하려는 취지다.
1년에 외래진료를 300번 넘게 받으면 진료비의 90%를 환자 본인이 직접 부담하는 방향으로 건강보험 제도가 바뀐다.
보건복지부는 3일 이런 내용을 핵심으로 하는 국민건강보험법 시행령 일부개정령안을 입법예고했다. 국민과 이해관계자의 의견은 오는 5월 4일까지 수렴한다.
개정안의 핵심은 외래 과다이용에 대한 본인부담 적용 기준을 강화하는 것이다. 현행 제도는 연간 외래진료 횟수가 365회 이하이면 의원급 30%, 병원급 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60% 수준의 기관 종별 법정 본인부담률이 적용되며, 이를 초과하는 경우에 한해 본인부담률 90%가 부과된다. 개정안은 이 기준선을 365회에서 300회 초과로 낮춘다. 기준 강화로 인해 의료 이용 빈도가 높은 일부 환자층의 비용 부담이 커질 것으로 예상된다. 다만 보건복지부 장관이 별도로 정하는 불가피한 사유에 해당하는 경우 예외가 인정된다.
이와 함께 진료 이력 관리 인프라도 정비된다. 심평원은 의사가 진료실에서 환자의 타 병원 치료 내역을 실시간으로 확인할 수 있는 '요양급여내역 확인시스템'을 올해 12월 24일 본격 시행을 목표로 구축 중이며, 사업비는 153억 원 규모다. 개별 환자의 외래 이용 누적 현황을 사전에 파악해 관리하는 것이 가능해질 것으로 보인다.
이번 개편은 건강보험 재정 악화 흐름과 무관하지 않다는 분석이 나온다. 건강보험 당기수지는 2023년 4조1000억 원 흑자에서 2025년 4996억 원 수준으로 2년 만에 88% 급감했다. 보건복지부는 지난 2월 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 '제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획'을 확정하면서 외래진료 본인부담 차등화 기준 강화를 재정 건전성 제고를 위한 지출 효율화 과제로 명시한 바 있다.
보험료율은 이미 인상 단계에 들어섰다. 보건복지부는 지난해 8월 건정심을 통해 2026년도 건강보험료율을 전년 대비 1.48% 오른 7.19%로 결정했으며, 이에 따라 직장가입자의 월평균 본인부담 보험료는 2025년 15만8464원에서 2026년 16만699원으로 2235원 인상된다.
개정안에는 직장가입자의 보험료 납부 부담을 줄이는 내용도 포함됐다. 연말정산으로 추가 납부액이 발생했을 때 분할 납부를 신청할 수 있는 요건이 현행보다 완화돼 더 많은 직장인이 목돈 부담 없이 보험료를 나눠 낼 수 있게 된다. 사업주의 보수월액 통보기한도 기존 3월 10일에서 3월 31일로 연장된다. 다만 2025년부터 국세청 간이지급명세서 연계 처리 방식이 도입되면서 대부분의 사업장은 이미 별도 신고가 불필요한 상태로, 이번 기한 연장은 연계 처리 대상에서 제외된 일부 사업장에 적용된다.
시행 일정은 항목별로 다르다. 요양급여내역 확인시스템은 올해 12월 24일부터 가동된다. 외래진료 횟수 기준 강화 규정의 구체적인 적용 시점은 시행령이 최종 공포된 이후 확정되며, 보수월액 통보기한 연장과 분할납부 기준 완화는 공포일부터 즉시 효력이 발생한다.
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